；1989年，另外两架飞机又分别坠落在的黎波里和首尔；1994年，在韩国南部的济州岛，坠机事件再次发生。1

    我们可以比较以下事故的相关统计。1988年到1998年，美国运输联合航空公司一条航线的飞机损失率为每百万次损失0.27架，这意味着他们飞行400万次发生一次事故损失一架飞机。而同时期的大韩航空，其损失率为飞行百万次损失4.79架飞机——超过17倍之多。

    大韩航空坠机事件频繁发生，美国国家交通安全委员会（简称为ntsb）为此对关岛事故展开了详细的调查，该机构是美国一家专门负责调查飞机失事原因的机构。由于事故太多，调查展开后，他们不得不将大韩航空后续发生的所有失事事件均记录备案：关岛事件发生一年后，一架计划在首尔金浦机场着陆的波音747坠机；在此之后的第八个星期，一架喷气式客机在韩国的蔚山机场冲出跑道；接下来的#月份，韩国航空的麦道 83 直接冲向浦项机场的护栏；一个月后，韩国航空的一架客机在上海附近坠落。1如果美国国家交通安全委员会能够再等上几个月，那么他们的失事记录上就会再增加一条：一架大韩航空的货机从伦敦斯坦斯特机场起飞，不久就发生了坠机事故。尽管从黑匣子的记录里，我们发现警铃曾响过多达14次。

    1关岛事故之后，大韩国家航空公司更名为大韩航空公司。另外，在1971年和1976年发生的两起坠机事件之前，还发生过巴伦支海坠机事件。

    于是，在1999年的4月，德耳塔航空公司和法国航空公司暂停了与大韩航空公司的合作关系；驻韩美军也立即下达指令，禁止其人员继续乘坐该航空公司的航班；美国的联邦航空总署将韩国的安全系数降级；加拿大政府通知韩国航空管理局，他们将考虑取消大韩航空在加拿大领空的飞越权和着陆权。

    在众多责难声中，一家监管大韩航空运营的外部审计所浮出水面，韩国航空管理机构很快就出示了一份虽令人震惊却毫无意义的报告。事情已无法挽回，报告也发表得太晚，于事无补。该审计机构举出了很多隐患，包括飞机工作人员在加油期间和飞行期间曾有过吸烟行为，与此同时周围还布满了危险品；并且在飞行期间，工作人员一直在读报。该审计机构认为：“在飞行途中，如果一直将报纸举起观看，即使警示灯亮起，也根本注意不到。”报告还详细指出了员工士气低迷，以及大量程序上的漏洞。最后，该机构得出惊人的结论：“经典”的波音747的培训标准非常混乱，甚至“当机长无法正常执行飞行任务时，副驾是否能驾驶飞机正常着陆，都是一个问题。”

    上海坠机事件发生后，韩国总统金大中被迫发表公开声明，称：“大韩航空事件不仅是一个公司的事情，也关系到整个国家，”他说：“我国的信誉已面临严重的考验。”此后，他将自己乘坐的私人飞机由大韩航空转为亚航航空。不久之后，奇迹发生了，大韩航空成功扭转了它的公众形象。现在，该航空公司已成为具有良好声誉的空中联盟中的一员，自1992年以后，再也没有发生任何事故。2006年，为表彰大韩航空所取得的进步，全球航空权威刊物《航空世界》（atw杂志）向他们颁发了“凤凰奖章”。现在飞行专家可以担保，在安全性上，大韩航空同世界上任何一家航空公司相比都毫不逊色。

    在这一章里，我们将要向您讲述这次坠机事件背后的详细始末。听听机舱内机组人员的对话；检查飞行通话记录；观察当时的气象情况、地形乃至机场周边的情况，将关岛事件同其他类似的飞机失事事件一一比较。所有人都希望能够详细了解，一家劣迹斑斑的航空公司是如何快速转变，并成为世界一流的航空公司。这个故事复杂又有些离奇，但也非常简单。同样的事实让哈兰和密歇根的研究学者们段迷惑不解，但如果不能了解到韩国文化中等级制度对整件事的重要性，那么大韩航空公司就不会取得如此成功的转变。

    3、

    现实生活中的飞机失事不会像电影中表现的那样：引擎不会突然“砰”地爆炸；舵盘不会因起飞造成的巨大压力而突然折断；机长也不会边靠向椅背边祈祷“亲爱的天父”。 处于发展阶段的典型商用客机其实很难控制，很多飞机失事，都是由微小故障在特定情形下的累积造成的。1

    1这不仅仅发生在飞机事故上，事实上，所有工业事故都源于此。举例来说，历史上最著名的事故之一，发生在1997年宾夕法尼亚三里岛核电站几近毁灭的事故，便是如此。三里岛事故使美国公众非常震惊，直接导致美国核能工业进入下滑期，时至今日仍无法完全恢复如初。然而，事故的原因却犹如戏剧一般。社会学家查尔斯·彼罗在他的名著《普遍事故》中指出，事故中发生了一系列相关联的事件：车间里的“滤水器”被堵住了，所谓的“滤水器”就是一个巨大的滤水装置；堵塞引起蒸汽泄露到车间的气流系统；在不经意间进入到两个真空管，并阻碍冷空气流入车间蒸汽机内。同所有的核反应堆一样，针对这种情况，三里岛还拥有一个后备的冷却系统来应对。但就在那一天，没人知道为什么后备系统的管子被关闭，并且控制室里显示真空管被关的指示器也被修理标签挡住。于是，该核反应堆只能依靠另一个后备系统，一种特殊的备用管。但是，祸不单行，那个备用管那天也恰好失灵，当它应该关上的时候却总也关不上。更糟糕的是，控制室里通知操作人员备用管无法正常工作的量表也失灵了。当三里岛的工作人员意识到有事发生的时候，核反应堆已经接近毁灭的边缘。

    整个三里岛事故里没有发生任何一件重大失误。或者说，如果五件毫不相关事件按顺序分别发生；或者每件事只是单独出现，那么对车间日常操作的影响微乎其微。

    如此说来，在一场典型的事故中，即使天气不是必要因素，但如果天气很糟糕，还是会让飞行员感受到比以往更大的压力。在大量的事故中，如果飞机延误，飞行员就会很紧张。在52％的飞机事故中，飞行员有过12个小时，甚至更长时间未睡觉休息的经历，这意味着飞行员非常疲惫，无法进行敏捷的思考。在44％的事故里，两位飞行员从未合作过，因此他们无法对彼此很快适应。问题往往从这里开始，通常单个错误不会造成重大事故，典型的事故都会涉及七个连续的人为失误。某个飞行员造成一个失误不是问题，但机组其他人员会在此基础之上，出现另外一个失误，两个失误仍然不能够构成大灾难。但在此之上，他们又会出现第三个失误，然后一个接一个，最后所有的失误叠加在一起，大灾难就发生了。

    再进一步讲，这七个失误完全与知识和飞行技巧无关，也非飞行员们必须进行讨论的重大机动问题，造成飞机坠落的问题无一不与团队合作或沟通相关：某个飞行员得知一件重要的事情，但不知为何，他不愿与其他飞行员分享；某个飞行员操作失误，但其他飞行员却不肯当面指出；类似这种微妙的情况需要一系列复杂的程序予以解决，但很多飞行员并不擅长进行协作来解决此类问题，而且还会遗漏其中一些程序。

    “整个驾驶舱是为两个人操作飞机设计的，一人驾驶飞机，一人在旁协助；或两个人一同参与飞行。这样，飞行工作会进行得非常顺利。”波音公司负责安全工作多年的总工程师厄艾尔·卡卫涅说，“如果你做错了事，可不要期待飞机会原谅你。很久以来的事实证明，如果两名飞行员一起合作飞行，飞机会更安全。若只由一名飞行员飞行，另一名飞行员只是简单坐在一旁，直到无法继续飞行时才来接替，那么安全系数就会小得多。”

    航空界里最著名的坠机事件，是1990年哥伦比亚航空公司阿维安卡52号航班的坠机事件。阿维安卡事故非常完美地演绎了“现代”飞机坠落事件的一系列特征，因而被飞行学校作为教学案例，该事故同七年后发生的关岛事故极其相似。关岛事件也成为我们调查大韩航空公司一系列坠机事件谜团很好起点。

    阿维安卡航班的机长为劳雷诺·卡维德，第一副驾为毛里西奥·克鲁兹，那天他们从哥伦比亚的麦德林启程，飞往纽约肯尼迪机场。那晚的天气非常糟糕，在东南沿海地区有很猛烈的风暴，随之而来的是浓雾和大风，有203架飞机滞留在纽沃柯机场，200架飞机滞留在拉瓜地亚机场。161架飞机滞留在费城机场，53架在波士顿的洛根机场，99架在肯尼迪机场。因为天气的缘故，阿维安卡航班被空中交通控管中心拦截三次，无法飞到纽约。该飞机在维吉尼亚的诺福克上空盘旋了19分钟，在亚特兰大城上空盘旋了29分钟，并且在肯尼迪机场南部的40英里处飞行了第二个29分钟。

    在75分钟的延误后，阿维安卡航班被允许着陆，当飞机正准备做最后一次着陆时，飞机遇到了严重的气流。一瞬间，他们被卷进了一股强烈的逆流里，他们不得不加大马力以阻止飞机下滑。这一刻，他们来不及做好充足的心理准备，逆风来的更猛烈了，他们被迫飞离跑道。通常这种情况下，飞机会被调整成自动飞行，并立即准确地对气流做出调整。但是该飞机的自动飞行装置失灵并被关闭。最后关头，飞行员做出了爬升飞机并采取“复飞”策略，飞机围绕长岛兜了一大圈，并再次靠近肯尼迪机场。突然飞机中的一个引擎失灵了；几分钟后，第二个引擎也失灵了。飞行员喊道：“告诉我第几跑道！”他迫切地希望此刻离肯尼迪机场不要太远，以便能够将这架已经残破的飞机驶入安全的地方，但肯尼迪机场远在16英里以外。

    707飞机俯冲向网球冠军约翰·麦肯罗的私人属地，飞机上158名乘客中的73人丧生在牡蛎海湾美丽的长岛小镇。经过不到一天时间的调查，事故产生的原因被定义为“燃油不足”。不是飞机的原因，不是机场的原因，飞行员既没有酒醉驾驶，也没有神志不清，只是飞机燃料用尽。

    4、

    “这是个经典的案例”，身为阿拉伯皇家航空公司资深飞行员的苏伦·怀特瓦特说。怀特瓦特曾参与“人为因素”的调查工作达数年之久，该调查主要分析人类与核能源站和飞机这种比较复杂的系统之间的相互影响。怀特瓦特是斯里兰卡人，他已经50多岁但却依然精力充沛，自他成年之后就一直驾驶商用飞机。我们一起坐在曼哈顿的谢尔顿酒店大堂里，他驾驶阿拉伯皇家航空公司的大型喷气式客机刚刚从迪拜飞到了肯尼迪机场，这是一段长途飞行。怀特瓦特十分了解阿维安卡事故，他开始叙述飞机失事的原因：东北风暴、飞机延误、自动飞行装置失灵、三段漫长的候降经历——这不但使他们在空中多盘旋了80分钟，而且同高空飞行相比，低空飞行会使飞机燃烧更多的燃料。

    “他们驾驶的是707，这种飞机不但很旧，而且很难控制。”怀特瓦特说道，“它是上一代的飞机，飞行中你需要做许多工作，它的控制系统也不是水力发电的。开这种飞机你一定要有很好的体能，在飞行中它很重，需要消耗很大的体力，就好比你在划船时一样。我最近开的飞机可以一伸手就触到许多操纵装置，我也用指控杆。飞机的仪器都很大，像咖啡杯那么大。他们的自动飞行系统失灵，因此机长不得不去留意观察其他九个咖啡杯大小的仪器。当他的右手控制速度时，左手还需要操控飞机，他的精力被完全占用，已无力顾及其他。当你疲惫的时候你也会有这种感觉，决策能力消耗一空。你开始忘记事情，或许几天后你才会重新记起。”

    从事故现场黑匣子的记录里，我们得知在飞机失事前的最后一个小时里，卡维德机长一直重复要求空中交通指挥控制中心（atc）将指令翻译成西班牙语，这表明他已没有精力再去使用英语。并且有九次，他不断要求重复指令“请再大声些”。在最后时刻，他说：“我听不见！”当飞机在肯尼迪的东南部盘旋了40分钟后——驾驶舱里的每个人都非常清楚地知道他们已经没有燃料了——飞行员可以直接要求将飞机降落在宾夕法尼亚，那儿只有65英里之遥。但他并没有这样做：就好像他已经被锁定在纽约。在着陆失败后，地面接近警告系统曾提示不下15次，警告他们距地面太近，但机长好像患了健忘症。当他着陆失败后，他应该立刻再回旋一圈，但是他没有，他太疲惫了。

    在这一切发生之后，机舱内死一般的沉寂。坐在卡维德身旁的，是他的副驾毛里西奥·克鲁兹。根据飞行记录，驾驶舱内有很长一段时间，除了瑟瑟声和引擎的噪音声外别无它响。同空中交通指挥控制中心沟通是克鲁兹的职责，那个晚上，他的角色十分重要，但他却表现得异常被动。直到在肯尼迪机场东南部因等候降落而盘旋了三个地方之后，克鲁兹才对交通指挥控制中心报告说，飞机的燃料无法支持飞机到达他们指定

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