“患者情况？” “血压稳定，心跳稳定，血氧饱和度稳定，可以手术。” 第一次的坐位手术，谁也不知道这其中会发生什么，就连此时的程潇潇，也是有些犹豫。 “你需要的时候，我就在你身边。” 此时，耳边传来了陆晨的声音。 程潇潇：是啊，自己还担心什么？陆晨就在自己的身边，不是吗？ 紧张的程潇潇，此刻完全放松了下来。 眼见程潇潇的脸上重新恢复了自信的微笑，陆晨这才开始准备起了器具。 “内分泌检查结果？” “包括脑垂体各种内分泌激素的方面测定全部正常。” “准备手术。” 而对于这台手术的麻醉来说，前期工作可是相当的复杂。 摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。 最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。 需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤。 这些，都是麻醉需要在手术前就处理好的。 尤其是对于这台坐位手术，更是如此。 这台手术采取的坐位被国外称为沙滩椅位. 在术前的时候，陆晨特意给西京医院的麻醉培训了一番。 一般情况的神外手术，患者头部抬高的程度过去常采用45°。 而这台手术则是需要将患者的头部升高至20°。 “开始颅骨钉固定头部。” 神经外科手术用颅骨钉固定头部。 这样对主刀医生来说，好处是在神经外科手术过程中改善术野暴露，并可能减少出血。 当然，对于经鼻蝶垂体瘤切除术来说，这样也可以预防手术中所发生的意外。 而对于麻醉来说，坐位时心血管变化最明显。 注意患者下肢静脉淤积，以及全身麻醉引起的血管扩张和心肌抑制。 如果把握不了，可以降低患者心脏前负荷、每搏输出量、平均动脉压和脑灌注压。 “准备静脉补液。” “明白。” “屈髋和腿部抬高的体位。” “好。” 此时，已经给患者穿上了压力袜。 压力袜和逐渐升高头部能减小这些血流动力学变化。 “头部高于心脏时，脑灌注压约下降15%，全身血管阻力增加50%-80%，以进行代偿。” 患者此刻出现了全身麻醉通常会削弱这种代偿机制，导致脑灌注不足。 “准备机械通气。” “机械通气完成。” 机械通气可引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，进一步减少脑灌注。 如果是传统手术，当map介于50-150mmhg时，脑血流自动调节可维持脑血流恒定。 然而，自动调节的范围存在显著的个体差异。 这种差异在手术患者中普遍存在，尤其是在沙滩椅位时，此刻患者自动调节的调定点升高。 不过还在可控范围之内。 说实话，此时西京的麻醉科主任才是最紧张的。 要防止坐位下的脑缺血，map可能需要显著高于50mmhg。 这数据说起来自然是容易，可是真要做起来的话，那可就相当麻烦了。 “选择map维持在＞70mmhg。” “这，会不会太高了？” “患者年龄小，map维持在＞70mmhg，是有耐受度的。” “好。” 麻醉科主任自然是听从了陆晨的建议。 毕竟这方面，陆晨才是真正的专家。 这一点，国内谁也比不了。 “一会手术的时候，要重点关注患者的脑氧饱和度。” 手术患者在沙滩椅位下比其他手术体位更常发生脑氧饱和降低事件。 当年在梅奥医疗国际的时候，陆晨做过很多台这种体位的手术。 术中常会出现脑氧饱和降低的情况。 在沙滩椅位下接受肩部手术的患者脑氧饱和降低发生率较高。 与基线值相比下降≥20%或绝对值≤55%。 麻醉期间的通气管理会影响脑血流，并可能影响沙滩椅位的脑氧合。 “如果发生了脑氧饱和降低度降低情况，不要慌张，将呼气末二氧化碳(co2)从30mmhg增至45mmhg，同时将吸入氧分数从0.3增至1.0。” “好的，我记住了。” 麻醉主任立马记在了脑海里。 “map测量值？” “正常范围之内。” “建议你校正map测量值。” “这。。。” 之前的几点自然是有道理的，不过，现在竟然要重新校正map测量值，这是不是有些。。。 西京医院的麻醉科主任，都不知道陆晨这样做的含义是什么。 “减去坐位患者血压袖带和脑部之间的流体静压差。” “这。。。” 此时的麻醉科主任这才惊醒了过来。 自己刚刚差点犯了大错。 将map维持＞70mmhg，当血压值低于术前静息值的80%时，应开始干预。 可是因为坐位手术的原因，坐位患者血压袖带和脑部之间的流体静压差本身就有着明显的差异。 如果还是按照之前的手术来做，患者的map就算是维持＞70mmhg的阶段，可是事实上，已经处在了危险期之中。 如果不及时干预的话，肯定会出现麻烦。 到时候再反应过来，恐怕为时已晚。 “抱歉，陆院士，是我没有考虑周全。” “没事，谁都有第一次。” 陆晨倒是安慰了一句，毕竟这也是国内第一台的手术，不出现问题，才是怪事。 监测动脉内压力时，应测量脑部的血压，减去血压袖带和脑部之间的流体静压差，以校正无创血压。 这表示袖带和外耳道之间每相差1cm，脑部map就比袖带低0.77mmhg。 当患者取沙滩椅位，外耳道比血压袖带中点高30cm，当袖带测得map为70mmhg时，脑部map过低，约为47mmhg。 如果不注意这一点的话，手术在中途，患者就有可能出现不可逆转的情况。 此时，西京的麻醉主任想想都是一脸的后怕。 同时程潇潇此时还要考虑到麻醉技术影响。 尤其是患者的呼吸功能影响。 在坐位下行颅骨切开术时，对于患者静脉空气栓塞和幕上颅内积气的风险远高于其他手术体位。
三月，初春。南凰洲东部，一隅。阴霾的天空，一片灰黑，透着沉重的压抑，仿佛有人将墨水泼洒在了宣纸上，墨浸了苍穹，晕染出云层。云层叠嶂，彼此交融，弥散出一道道绯红色的闪电，伴随着隆隆的雷声。好似神灵低吼，在人间回荡。，。血色的雨水，带着悲凉，落下凡尘。大地朦胧，有一座废墟的城池，在昏红的血雨里沉默，毫无生气。城内断壁残垣，万物枯败，随处可见坍塌的屋舍，以及一具具青黑色的尸体、碎肉，仿佛破碎的秋叶，无声凋零。往日熙熙攘攘的街头，如今一片萧瑟。曾经人来人往的沙土路，此刻再无喧闹。只剩下与碎肉、尘土、纸张混在一起的血泥，分不出彼此，触目惊心。不远，一辆残缺的马车，深陷在泥泞中，满是哀落，唯有车辕上一个被遗弃的兔子玩偶，挂在上面，随风飘摇。白色的绒毛早已浸成了湿红，充满了阴森诡异。浑浊的双瞳，似乎残留一些怨念，孤零零的望着前方斑驳的石块。那里，趴着一道身影。这是一个十三四岁的少年，衣着残破，满是污垢，腰部绑着一个破损的皮袋。少年眯着眼睛，一动不动，刺骨的寒从四方透过他破旧的外衣，袭遍全身，渐渐带走他的体温。可即便雨水落在脸上，他眼睛也不眨一下，鹰隼般冷冷的盯着远处。顺着他目光望去，距离他七八丈远的位置，一只枯瘦的秃鹫，正在啃食一具野狗的腐尸，时而机警的观察四周。似乎在这危险的废墟中，半点风吹草动，它就会瞬间腾空。而少年如猎人一样，耐心的等待机会。良久之后，机会到来，贪婪的秃鹫终于将它的头，完全没入野狗的腹腔内。，，。，。
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