江麦的脸快成了一个苦瓜：“要命的是，我记得这个药有一条特别注明：免疫缺陷人群不推荐使用。”　　这话一出，考核场瞬间就安静了。　　临医众人都有种被戏耍的感觉……草，肝移植术后必须用免疫抑制剂，但同时又感染了隐孢子虫，结果唯一一个能治疗该病的新药，竟然不允许给免疫缺陷人群使用？　　这是逻辑死循环了。　　但凡病人免疫没有缺陷，对方的感染也不至于如此严重……　　“这是来搞笑的吧？”即便时间如此金贵，杨钰恩也忍不住吐槽了一句。　　不是免疫缺陷，谁怕一个自限性疾病？　　但施怜却松了口气。　　这种难度才符合名刀大赛考核的调性。　　如果锁定隐孢子虫感染，就能直接给出治疗方案，那未免太简单了。　　“记得作用机制吗？”施怜迅速问道。　　所谓的适应人群、不推荐适用人群，是给外行和图便利的半外行看的。　　施怜等人跟在许秋手底下这么长一段时间，学了不少东西，耳濡目染之下，自然早就摒弃了普通医生稀里糊涂按指南做的习惯。　　他们不仅知道该怎么做，而且明白为何要这么做。　　因此当下，药物的注明不是关键，能不能用药，看的是药物的生效机制。　　江麦仔细回忆了一下。　　得亏他打小就对寄生虫感兴趣，因此对硝唑尼特这种特殊药物有额外的关注，还真就记住了。　　江麦道：“没有定论，但主流学说是抑制丙酮酸铁氧还蛋白氧化还原酶反应。”　　施怜有点纳闷了：“这跟免疫系统有什么关系？”　　看硝唑尼特的作用机制，似乎是通过干扰寄生虫的厌氧代谢关键酶活性，从而抑制隐孢子虫感染。　　这其中似乎并不涉及免疫系统。　　理论上来说，应该不会表明“不推荐免疫缺陷者使用”。　　江麦摇摇头，补充道：“问题就在于，这个机制本身是不够完善的，必须通过人体正常免疫系统的放大作用，才能起到清除隐孢子虫的作用。”　　听到这里，施怜总算是捋清了。　　也就是说抑制丙酮酸盐是其核心，但效力太弱，顶多起到对抗隐孢子虫恶化的趋势，达不到治疗的效果。　　而机体的免疫系统则像是一把放大镜，可以放大该过程。　　没有了放大镜，仅凭药物本身起不到多大的作用。　　施怜一边思索一边说道：“按照原来的用药方案，阿奇霉素肯定要保留，它对抗感染应该是有效的……或许可以用大蒜素代替硝唑尼特？”　　大蒜素对多种寄生虫感染都有很好的疗效，像卡氏肺孢子虫肺炎、弓形虫等，都有用大蒜素起到奇效的例子。　　江麦却摇了摇头：“单用的话恐怕不行，大蒜素主要是破坏超微结构，跟硝唑尼特的作用机制是两码事。”　　这时，监考官看了眼手表，提醒道：“还有最后一分钟。”　　考核场安静了一瞬，众人的脊背都不自觉地挺直了一些，虽说心里紧张，但所有人都在克制着自己的情绪，努力保持冷静。　　能被许秋选中，他们本身就是佼佼者，心理素质不可能弱。　　“等等，不能用阿奇霉素。”　　突然间，杨钰恩站了出来。　　施怜等人同时看了过去。　　不等发问，杨钰恩就语速飞快地道：“病人肝功能指标异常，而阿奇霉素对病人的肝脏功能有一定的要求……如果应用，难保不会出现黄疸，寄生虫没治好，肝功能损害可能先要了命！”　　施怜也立刻反应了过来。　　所以兜兜转转，还是得用硝唑尼特？　　但免疫缺陷患者用硝唑尼特完全起不到作用啊……　　就在这时，施怜突然察觉到不对劲……免疫缺陷人群，与器官移植术后的免疫缺陷人群是两码事。　　前者，是本身免疫系统存在异常，换言之，它是本源性缺陷。　　而这位病人比较特殊，是服用免疫制剂后，人为干预导致的免疫缺陷。　　既然属于后天造成，那就能扭转。　　甚至，医生可以通过控制免疫抑制剂的方案，控制免疫细胞的放大镜倍数。　　当然说控制倍数有点夸张了，但根据文献已有的研究，确认使用何种剂量能把CD4+T细胞控制在某一个数量完全可行。　　理论上完全可以……　　施怜不再迟疑，当即说明了自己的思路。　　江麦等人思索了几秒钟，都立刻点了点头。　　大蒜素单用肯定是没法处理隐孢子虫感染的，但它也具有一定的杀虫灭菌作用。　　如果联用大蒜素和放大倍数较小的硝唑尼特，或许能在免疫抑制的情况下，达成对隐孢子虫的清除？　　此时，距离考核结束还有最后的三十秒中。　　施怜环顾四周，临医众人都给了个认可的眼神。　　她这才深吸一口气，道：　　“第一道题，我们要进行胃肠镜检查，锁定病人肠道内被感染的片段。随后进行血液样本的高通量测序，以及粪便改良抗酸染色。　　初步诊断为隐孢子虫感染！　　第二道题，治疗方案，口服硝唑尼特500mgtid和大蒜素500mgtid。　　此外，最关键的一点，病人的免疫抑制剂调整为环孢素，通过剂量控制，确保病人的CD4+T细胞控制在100～300/mm3！”　　tid意为每日三次。　　硝唑尼特和大蒜素的服用和一般药物没什么区别，一日三餐服用即可。　　重点是把免疫能力控制在一定的范围内。　　既能保证器官移植术后的免疫抑制，又能确保硝唑尼特发挥一定的清除作用……　　人体正常的CD4细胞一般在五百到一千六百左右。　　许多艾滋病无症状感染者，其CD4+T淋巴细胞的数量就在350左右。　　施怜将数值控制在300左右，为的就是病人保持最基础的免疫能力，应对随后的隐孢子虫大清扫。　　口条清晰地回答完毕后，监考官看了眼手表，还剩下最后十秒钟。　　他没有表态，考场内有录音设备，刚才施怜的回答已然传入了评委们的耳中。　　至于结果如何，他只是个监考官……　　事实上，为了防止泄题，在场的监考人员并不知道真实答案。　　但他们都是经验极其丰富的医生，难免心痒痒，也在心里跟着做题。　　前几道题，他还能看出一些端倪。　　但最后这两道，监考官是真懵逼了……一般的医院根本坚持不到这一步吧，就算医院有这个能力，患者这边才是最大的难关。　　一路诊断过来，病人几乎是天天CRRT、呼吸机开着，抗生素用得跟喝水一样，一天的费用少说三四万。　　一套治疗下来，百万医药费保底。　　而且其中有很多是没法报销的，比如硝唑尼特……这甚至需要家属动用关系海外购药！　　病人的这条命，都是钱吊着的……换成一般家庭，可能都到不了爆发性水样腹泻这一步，就不得不放弃了。

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